Böyrək daşının lazerlə parçalanması Flexible URS (Ureterorenoscopy) əməliyyatı (RİRS) kəsiksiz qapalı cərrahiyyə üsuludur. Bu üsulda sidik yollarından üreterorenoskop vasitəsilə böyrəyə daxil olunaraq daş lazerlə parçalanır. RIRS bir çox cəhətdən URS əməliyyatına bənzər bir müalicə üsuludur. Bu metod 1.5-2 sm-ə qədər olan böyrək daşlarına icra olunsa da xüsusi vəziyyətlərdə daha böyük daşlar üçün də uyğundur.

Flexible ingilis dilində əyilən, bükülən deməkdir. Böyrək daşları böyrəklər və sidik axarları da daxil olmaqla sidik yollarının hər hansı bir yerində ilişib qala bilər. Bu cihazın da son hissəsi tamamilə qıvrıla bildiyi üçün sidik axarının üst ucu və böyrəyin bütün kasalarına girərək daşı parçalamaya imkan verir.

Flexible Ureteroskopiya (RİRS – Retrograde İntraRenal Surgery) necə icra olunur?

Əməliyyat etməzdən əvvəl, anestezioloq ətraflı tibbi tarixçənizi öyrənəcək və sizin üçün ən uyğun anestezik dərmanları təyin edəcək. Flexible ureteroskopiya proseduru əməliyyatxana şəraitində icra olunur.

Aşağıdakı proseslər addım-addım olunur:

Ümumi anesteziya icra olunduğu üçün prosedur zamanı yatacaqsınız və heç bir ağrı hiss etməyəcəksiniz. Heç bir kəsik olunmadan üretra dediyimiz sidik kanalından girilir. Sidik axarından böyrəyə qədər nazik bir bələdçi tel (məftil) göndərilir. Sidik axarına access sheath adlanan boru yerləşdirilir və bu boru içərisindən fleksibl ureteroskop böyrəyə doğru irəliləyir.

Texnologiyanın da inkişaf etməsi ilə nazik, işıqlı, yüksək görüntüləmə qabiliyyətinə sahib kamera borusu (Flexible ureteroscope) sidik yollarından və sidik kisəsindən keçirilərək daşın yerləşdiyi yerə qədər böyrək yoluna, yəni sidik axarına daxil edilir. Kamera vasitəsi ilə bütün görüntü monitorda izlənilir. Bu zaman böyrəyin bütün kasalarına baxılır və kamerada daş görüldüyü zaman flexible ureteroskop içərisindən lazer göndərilir. 230 mikron qalınlığı olan lazer ilə daş tamamilə parçalanır. Toz halına gətirilən parçalar xüsusi maye ilə yuyulub təmizlənir. Qırılan nisbətən böyük parçalar isə basket adlanan tutucu vasitə ilə sıxışdırılaraq vücuddan çölə çıxarılır. Bunun əhəmiyyəti odur ki, çıxarılan parçaların daş analizinə göndərilərək daşın tərkibi təyin olunur.

Əməliyyatın sonunda URS-də olduğu kimi RIRS-də də böyrəkdən sidik kisəsinə sidiyin axışını bərpa edən ureteral stent (DJS- Double J stent) yerləşdirilir. Bəzi xəstələrdə bu stentlər sidik kisəsində həssaslığa səbəb ola bilər. Sidik ifrazı tezliyi, sidikdən sonra ağrı və sancma kimi bəzi yan təsirlər gözlənilə bilər. Bu simptomlar insandan insana dəyişir və əksər xəstələrdə stentə bağlı yan təsirlər müşahidə olunmur. Bu stent bir neçə həftədən sonra asanlıqla çıxarılır.

Bütün proses daşın ölçüsü, sərtliyi və s. asılı olaraq təxminən 20-60 dəqiqə çəkir.

Flexible Ureteroscopy daş müalicəsindən başqa hansı məqsədlər üçün istifadə olunur?

Sidik yollarından qanaxmanın araşdırılması və sidik yollarında, böyrəklərdə şübhəli törəmə (xərçəng) diaqnozu qoymaq üçün də istifadə edilə bilər. Ancaq bugün ən çox yayılmış və uğurlu istifadə sahəsi böyrək daşlarıdır.

Flexible ureteroskopiyanın əsas üstünlükləri nələrdir?

• Ən böyük üstünlüyü təcrübəli əllərdə yüksək uğurudur. (90-96 %)
  
• Böyrəyə təbii yolla daxil olduğu üçün perkutan və açıq əməliyyat kimi üsullardan fərqli olaraq bədəndə kəsik izi qalmır.

• Araşdırmalar göstərdi ki, böyrəkdə toxuma itkisinə və ya funksiyasının itirilməsinə səbəb olmur.

• Qanaxmaya səbəb olmur. Bu səbəbdən fleksibl ureteroskopiya qanaxma meyli olan xəstələrə və antikoaqulyantlardan istifadə edənlərə tətbiq oluna bilməsi ilə böyük üstünlük təmin edir.

• Xəstələr eyni gün və ya ertəsi gün evə buraxıla bilər.

• Pelvik (çanaqda yerləşən) və at nalı böyrəkləri kimi anadangəlmə böyrək anomaliyaları olan xəstələrə tətbiq oluna bilər. Bu xəstə qrupunda ən uğurlu və asan üsullardan biridir.

• Ən böyük üstünlüklərindən biri həm sidik axarının, həm də böyrək daşlarının eyni vaxtda müalicə oluna bilməsidir. Bəzi xəstələrimizdə sidik axarı daşlarının ureteroskopiya ilə müalicəsi zamanı eyni tərəfdə də böyrək daşları görürük. Belə bir vəziyyətdə sidik axarındakı daş ureteroskopiya təmizləndikdən sonra eyni tərəfdəki böyrəkdəki daş da fleksible yardımıyla parçalana və beləliklə xəstə tamamilə daşsız ola bilər.

• Hər iki böyrəkdə müalicə tələb edən daşları olan xəstələrdə eyni seansda hər iki böyrəkdəki daşlar fleksible ureterorenoskopiya ilə təmizlənə bilər.

• Çox kök xəstələrdə ESWL aparıla bilməz və perkutan nefrolitotomiya icra etmək çətindir və çoxlu yan təsirlərə malikdir. Buna görə də, bu xəstələrdə ilk variantın fleksible ureterorenoskopiya ilə daş müalicəsi olduğu düşünülür.
• Sidik axarının (üreterin) yuxarı ucunda ilişib qalmış daşlar üçün istifadə oluna bilər.

• Üreter və ya böyrək kanallarının darlığı və şişlərinin diaqnostikasında istifadə oluna bilər.

• Sidik axınına mane olan diaqnoz qoyulmamış patologiyaları araşdırmaq üçün istifadə edilə bilər.

• Qıvrıla bildiyi üçün sidik yolları son dərəcə əyri və dar olan insanlarda asanlıqla icra olunur.

Böyrək daşının lazerlə əməliyyatından əvvəl nə etmək lazımdır?

Əməliyyatdan əvvəl ilkin klinik müayinə zamanı komputer tomoqrafiya görüntüləri diqqətlə nəzərdən keçirilir. Xəstəlik tarixi nəzərdən keçirilir və fiziki müayinə, həmçinin zəruri hallarda qan və sidik testləri aparıla bilər. Xəstənin ureteroskopiya, yəni böyrək daşlarının lazerlə qırılmasına qərar verilir. Bundan sonra əməliyyata hazırlıq başlayır. Əməliyyatdan əvvəl anesteziya konsultasiyası aparılır. Anesteziyaya hazırlıq üçün anestezioloq tərəfindən fiziki müayinə, EKQ, hemoqram, qanın laxtalanma vəziyyəti (INR, PT, PTT), biokimyəvi qan testləri və sidik analizi baxılır.

Qan durulaşdırıcı istifadə edən xəstələrə flexible URS (RIRS) əməliyyatı oluna bilərmi?

Qapalı böyrək daşı əməliyyatı və ya fleksible ureteroskopiya aktiv qan durulaşdırıcı dərmanlar qəbul edərkən belə həyata keçirilə bilən yeganə minimal invaziv daş əməliyyatıdır. Ancaq bu seçimlə belə, tibbi cəhətdən mümkünsə, əməliyyatdan əvvəl bütün qan durulaşdırıcıları dayandırmaq arzuolunandır.

Hər iki böyrəkdəki daşları eyni anda müalicə etmək olarmı?

Bu, fleksible ureteroskopiya ilə daş müalicəsinin ən böyük üstünlüklərindən biridir. Daş yükü çox yüksək deyilsə, sağ və sol böyrəkdəki daşlar eyni seansda təmizlənə bilər.

Flexible Ureteroskop və Standard URS arasındakı fərqlər nələrdir?

Əgər daşlar sidik yollarının aşağı ucunda sidik kisəsinə yaxın yerləşibsə, standard ureterorenoskopiya və ya fleksible üreterorenoskopiyadan istifadə etməkdə çox fərq yoxdur. Ancaq standard bir üreterorenoskopla böyrəyə yaxın olan yuxarı sidik kanalı daşlarına və böyrək içindəki daşlara çatmaq mümkün olmaya bilər. Bu mümkün olsa belə, standard üreterorenoskoplar sidik yollarının zədələnməsinə səbəb ola bilər, çünki onlar fleksible URS-dən daha qalındır.

Daş səbəbiylə böyrəkləri genişlənmiş xəstələrdə standard URS ilə əməliyyat olunduqda daşlar yenidən böyrəyə düşə bilər. Bu hallarda böyrək daşlarına müdaxilə şansı da azalır. Lakin fleksible üreterorenoskop çox incə olduğundan və istədiyiniz formada bükülə bildiyi üçün böyrəyin bütün kasalarına və aşağı hissələrinə çatmaq mümkündür. Aşağı kaliks daşlarında (ESWL) səs dalğaları ilə xarici litotripsi aparıldıqda ən böyük problem bu daşların qırılsa belə tökülə bilməməsidir. Fleksible URS (RİRS) ilə alt kaliks daşları da heç bir problem olmadan qırıla və təmizlənə bilər.

Sidik axarının yuxarı hissəsindəki daşlara tətbiq etmək olarmı?

Fleksibl ureteroskopiyanın ən müvəffəqiyyətli olduğu daşlardan biri də sidik axarının daşlarının yuxarı ucundakılardır. Sidik axarının yuxarı hissəsində yerləşən daşların rigid ureteroskopiya ilə müalicəsində ən böyük problemlərdən biri də daşın böyrəyə qaçmasıdır. Fleksibl ureteroskopiya üsulunun tətbiq oluna bilmədiyi dövrlərdə daş böyrəyə daxil olarsa böyrəyə double j adlı kateter qoyularaq əməliyyat sonlandırılır və daha sonra başqa üsulla daş müalicə olunur.Əgər daş böyrəyə geri qaçarsa Fleksibl ureteroskopiya üsulu ilə böyrəyə girərək eyni seansda lazer ilə tamamilə qırıla bilir.

Kilolu xəstələrdə Fleksible ureteroskopiya tətbiq oluna bilərmi?

Bəli, bu xəstələrdə çox vaxt ESWL müalicəsi tətbiq oluna bilmir və perkutan üsul kifayət qədər çətindir. Xüsusilə bu xəstələrdə Fleksible ureteroskopiya çox yaxşı seçimdir. Xaricdə aparılan bir çox elmi araşdırmalar göstərir ki, perkutan nefrolitotomi zamanı ciddi fəsadlara görə Fleksible ureteroskopiya ilk seçim olmalıdır.

Flexible ureteroskopiyadan sonra xəstəxanada qalma müddəti nə qədər olur?

Flexible ureteroskopiyadan sonra əməliyyat zamanı qanaxma olmadığından, bədəndə kəsiklər edilmədiyindən, deşiklər açılmadığından xəstənin normal fəaliyyətinə qayıtması qısa olur.Hər hansı bir fəsad olmasa eyni gün və ya 1 gün sonra evə çıxa bilərsiniz.

Kimlərə lazerlə böyrək daşı cərrahiyyəsi (Flexible ureteroskopiya – RİRS) tətbiq olunmamalıdır? Bu əməliyyat üçün kim uyğun deyil?

• Böyük daşları olan xəstələr: bu əməliyyat zamanı  daş lazerlə toz halına gətirildikdən sonra qalan parçaların böyük hissəsi çıxarılmalı olduğu üçün, çox böyük (>1.5-2 sm) daşların əməliyyatı zamanı o qədər çox fraqment olur ki, bunların tam çıxarılması çətin və ya qeyri-mümkün ola bilər.
• Sidik yollarının rekonstruksiya hekayəsi olan xəstələr: Sidik kisəsi və ya sidik kisəsi rekonstruksiya edilmiş xəstələrin anatomiyası endoskopun, yəni ureteroskopun keçməsinə imkan verməyə bilər.
• Stentlərə dözə bilməyən xəstələr: Lazerlə böyrək daşı əməliyyatında qoyulmuş stentlərə dözə bilməyən xəstələrdə digər daş müalicə üsullarına üstünlük verilə bilər.
• İnfeksiyası olan xəstələrə URS və RIRS əməliyyatları infeksiya müalicəsi olunduqdan sonra icra oluna bilər.

Lazer böyrək daşı əməliyyatından sonra stent nə qədər qalmalıdır?

Stentin sidik kanalınızda qalma müddəti xəstədən xəstəyə dəyişiklik göstərsə də çox zaman 2-4 həftə arasında çıxarılması məsləhətdir. Xəstələrin təxminən yarısı ilk günlərdə stent səbəbiylə böyür hissədə dolğunluq (adətən sidik ifrazı zamanı) və ağrı, tez tez sidiyə çıxma, sidiyi tam boşalda bilməmə, sidik ifrazı zamanı yanma və göynəmə hiss edir. Bu şikayətlər çox vaxt zamanla yox olur. Stentin bir neçə həftə ərzində (təlimatlara uyğun olaraq) çıxarılması çox vacibdir, çünki uzun müddət qalıcı ureteral stent daşlaşmaya, xroniki infeksiyalara, xroniki böyrək tıkanıklığına və nəticədə böyrək funksiyasının itirilməsinə səbəb ola bilər.

Flexible URS əməliyyatı sonrası stent qoyulmasının səbəbi nədir?

Sidik axarı stentinin qoyulması sidiyin böyrəkdən sidik kisəsinə daşınmasına imkan verir ki, sidik axarı tıxanmış olsa belə (daş, ödem, xaricdən sıxışma, şiş, laxtalanma və s.) stent sayəsində böyrək tıxanıqlığı zamanı yarana biləcək ağrıların qarşısını alır və böyrəyin düzgün işləməsinə imkan yaradır. Eyni zamanda əməliyyat sonrası əhəmiyyətli fəsadlardan olan böyrək infeksiyası və sepsis riskini də azaldır. 

Əməliyyat sonrası qoyulan stent, sidik axarını tıxayan daşın əmələ gətirdiyi və ya müdaxilə nəticəsində yaranan zədənin darlıq olmadan sağalmasına kömək edir. Əməliyyatdan sonra stent qoyulmazsa, bəzən sidik axarında darlıqlar yarana bilər. Bəzən sidik axarının müəyyən müddət ərzində passiv genişlənməsini təmin etmək üçün də stent qoyulur.

Flexible URS əməliyyatının fəsadları nələrdir?

Hər hansı bir cərrahi əməliyyatda olduğu kimi, nadir hallarda da olsa, ureterorenoskopidə fəsadlar baş verə bilər. Bu ağırlaşmalara daşların tam təmizlənə bilməməsi, sidik sisteminin infeksiyası və sidik yollarının stenozu (darlığı) daxildir. Ağır qanaxma,sidik axarının tam qopması da daxil olmaqla ciddi ağırlaşmalar olduqca nadirdir. 

Xəstələr əməliyyatdan sonra titrəmə və qızdırma, sidiyə çıxa bilməmə, iri laxtalanmış sidikdə qanlı sidiyə çıxarsa, ürəkbulanma, qusma və ya digər qeyri-adi problemlər olduqda həkimə müraciət etməlidirlər.